Клинический подход к лечению хронических незаживающих ран на фоне сахарного диабета: эффективность технологии ионизации газов ( PlasmaHealth technology ) и современных перевязочных материалов

Аннотация

Диабетическая стопа (ДС) представляет собой одно из наиболее тяжёлых и социально значимых осложнений сахарного диабета, ассоциированное с высоким риском инфицирования, хронической язвенной патологией, ампутациями и последующей инвалидизацией пациентов. Распространённость трофических язв при СД достигает 15–25%, а риск рецидива в течение 12 месяцев превышает 40%. Особенно сложной клинической задачей остаётся лечение язв с плантарной локализацией, отличающихся длительным течением, выраженным болевым синдромом и частым формированием биоплёнки. В данной работе представлен клинико-экспериментальный анализ эффективности комплексного подхода к лечению трофических язв у 30 пациентов с ДС, в рамках которого использовалась технология ионизации газов ( PlasmaHealth technology ), генерируемая в режиме плазменного душа на аппарате PlasmaHealth, в сочетании с современными перевязочными материалами производства компании HARTMANN (Atrauman Ag, BranolindN, Sorbalgon, Zetuvit Plus). Основная группа получала ТИГ в сочетании с перевязками, в то время как контрольная — только местную перевязочную терапию. Учитывался фазовый подход к выбору средств, проводился механический дебридмент, а при плантарных локализациях применялись разгрузочные системы Fresco. Результаты показали, что включение ТИГ в лечебный алгоритм достоверно ускоряет грануляцию, снижает уровень микробной обсеменённости, стимулирует ангиогенез (в т.ч. через VEGF-медиацию) и уменьшает выраженность воспаления. Это подтверждает обоснованность комплексного подхода в лечении трофических язв у пациентов с ДС.

Ключевые слова: диабетическая стопа, трофическая язва, холодная атмосферная плазма, Atrauman Ag, разгрузка стопы, HARTMANN, Sorbalgon, биоплёнка, VEGF, обработка в режиме плазменного душа на аппарате PlasmaHealth.

Введение
Диабетическая стопа (ДС) представляет собой одно из наиболее тяжелых и комплексных осложнений сахарного диабета, обусловленное сочетанием нейропатии, ишемии и иммунологических нарушений. Эта патология характеризуется развитием хронических раневых дефектов, которые зачастую осложняются инфекцией и приводят к серьезным последствиям, включая ампутации нижних конечностей и снижение качества жизни пациентов. Согласно данным Международной диабетической федерации (IDF), до 25% пациентов с сахарным диабетом в течение жизни сталкиваются с язвенными поражениями стопы, при этом до 85% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей связаны именно с инфицированными трофическими язвами [1, 2].
Процесс формирования трофических язв при ДС представляет собой сложное взаимодействие множества факторов. Основными механизмами являются диабетическая нейропатия, приводящая к нарушению чувствительности и возникновению повторных микротравм; периферическая артериальная болезнь с развитием ишемии и нарушением кровоснабжения тканей; а также иммунодефицитное состояние, обусловленное нарушением функциональной активности лейкоцитов и снижением иммунного ответа [3, 4]. В результате этих изменений происходит нарушение процесса заживления ран — затягивание воспалительной фазы, дефицит ангиогенеза, оксидативный стресс и нарушение обмена веществ в тканях, что способствует хронизации раневого дефекта.
Одним из ключевых факторов, усложняющих лечение хронических язв, является формирование бактериальных биоплёнок. Биоплёнки не только поддерживают хроническое воспаление, но и препятствуют нормальному процессу репарации тканей, снижая эффективность традиционных методов терапии [5, 6].
В связи с этим современные методы лечения трофических язв при диабетической стопе включают не только системные и местные лекарственные средства, но и инновационные физические методы воздействия. Одним из наиболее перспективных направлений является использование технологии ионизации газов ( PlasmaHealth technology ) — ионизированного газа с температурой ниже 40°C, обладающего мощным антимикробным, противовоспалительным и регенераторным эффектом [7–10]. ТИГ обеспечивает разрушение бактериальных биоплёнок, снижение продукции провоспалительных цитокинов, стимулирует ангиогенез и активирует процессы регенерации клеточного матрикса, что способствует ускорению заживления ран и снижению риска инфекционных осложнений.
Помимо применения ТИГ, в терапии хронических ран при диабетической стопе важное значение имеет использование современных перевязочных материалов, адаптированных к фазам раневого процесса. Фазово-ориентированные перевязочные средства позволяют поддерживать оптимальную влажную среду, регулировать уровень экссудата, обеспечивать антимикробную защиту и стимулировать процесс репарации. Существует большое количество современных перевязочных материалов  — от альгинатных и гидрофибровых повязок до антимикробных повязок с ионами серебра, которые доказали свою эффективность в лечении трофических язв [11, 12].
Не менее значимым компонентом комплексного лечения является адекватная разгрузка пораженной области, особенно при язвах подошвенной поверхности стопы. Разгрузка снижает давление на поврежденные участки, предотвращает повторные травмы и способствует созданию благоприятных условий для заживления. Использование индивидуально подобранных ортопедических стелек и специализированных разгрузочных повязок существенно улучшает клинический прогноз и уменьшает частоту рецидивов [13, 14].
Целью настоящего исследования стало клиническое обоснование эффективности применения технологии ионизации газов ( PlasmaHealth technology ) в сочетании с перевязочными средствами HARTMANN и обязательной разгрузкой подошвенной поверхности стопы при лечении трофических язв у пациентов с диабетической стопой.

Патофизиология трофических язв
У пациентов с диабетом процесс заживления трофических язв нарушается на всех этапах раневого процесса, что делает эти раны хроническими и трудно поддающимися лечению. Одним из ключевых звеньев патогенеза является угнетение активности фибробластов — клеток, ответственных за синтез коллагена и компонентов внеклеточного матрикса, необходимых для формирования грануляционной ткани. Нарушается также экспрессия факторов роста, особенно сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), который играет центральную роль в процессе ангиогенеза и восстановлении микроциркуляции в зоне повреждения. Вследствие этого ухудшается репаративный потенциал тканей, замедляется образование новых кровеносных сосудов, что критично для доставки кислорода и питательных веществ в раневой дефект [15, 16, 17].
Хроническое воспаление является ещё одним важным аспектом патофизиологии диабетических язв. В условиях диабета наблюдается гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α). Эти цитокины поддерживают воспалительный процесс, стимулируя активность транскрипционного фактора NF-κB и других сигнальных путей, что препятствует переходу раны из воспалительной в репаративную фазу. Такая дисрегуляция приводит к длительному присутствию воспалительных клеток в ране, повреждению окружающих тканей и задержке процесса эпителизации [18, 19].
Особое значение в хронизации трофических язв имеет образование бактериальных биоплёнок — структурированных сообществ микроорганизмов, покрытых внеклеточным полимерным веществом. Биоплёнки обеспечивают защиту бактерий от действия антибиотиков и иммунных факторов, способствуют сохранению воспаления и устойчивости к терапии. Они значительно снижают эффективность традиционного лечения и являются одной из главных причин рецидивов и осложнений при диабетической стопе [20, 21, 22].
Кроме того, ряд внешних и местных факторов усугубляет состояние ран и тормозит заживление. Мацерация краёв язвы, возникающая из-за избыточного или неправильного контроля экссудата, приводит к размягчению тканей и повышению риска микротравм. Повторное травмирование раны вследствие неправильного распределения нагрузки на стопу, а также гиперкератоз — избыточное утолщение рогового слоя кожи — способствуют механическому повреждению тканей и нарушению физиологических процессов регенерации. Отсутствие адекватной разгрузки пораженной области значительно увеличивает давление на язвенный дефект, препятствуя его заживлению и способствуя хронизации процесса [19, 20, 21].
Таким образом, патофизиологический каскад, ведущий к формированию и хронизации трофических язв у пациентов с диабетом, является многофакторным и требует комплексного подхода к лечению, направленного на устранение как внутренних (микроциркуляторных и иммунных нарушений), так и внешних (инфекционных и механических) факторов.

Методы
Данное исследование проводилось на базе Подологического центра (кабинет диабетической стопы). В исследование были включены 30 пациентов с диагностированным сахарным диабетом 2 типа, длительность заболевания у которых превышала 5 лет. Критерием включения являлось наличие трофических язв на стопах, существовавших не менее 4 недель, что свидетельствовало о хронизации раневого процесса. Исключались пациенты с клиническими признаками остеомиелита, критической ишемии нижних конечностей, гангрены, а также с системными инфекциями и тяжелыми соматическими заболеваниями, способными повлиять на течение раневого процесса, во избежание искажения результатов исследования [3, 23].
Пациенты были рандомизированы с использованием компьютерной генерации случайных чисел на две равные группы. В основную группу (n=15) входили пациенты, которым проводилась терапия технологии ионизации газов ( PlasmaHealth technology ) с частотой 3 раза в неделю, дополненная использованием перевязочных материалов компании HARTMANN по принципу фазового подхода — подбор повязок в зависимости от стадии раневого процесса (воспаление, экссудация, грануляция, эпителизация). В контрольной группе (n=15) проводилась стандартная перевязочная терапия (также с учетом стадий раневого процесса) с использованием перевязочных материалов компании HARTMANN без применения ТИГ [24, 25].
Для объективной оценки эффективности терапии применялись следующие методы:
• Клинический осмотр и фотофиксация язв для документирования изменений внешнего вида и динамики заживления;
• Планиметрия — измерение площади язв позволяет объективно оценить степень сокращения раны в динамике [26];
• Микробиологический посев с целью выявления патогенной микрофлоры и контроля эффективности антимикробной терапии;
• Биохимические маркеры воспаления и репарации: определение уровней C-реактивного белка (CRP), интерлейкина-6 (IL-6) — ключевого провоспалительного цитокина, а также сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), отражающего ангиогенную активность [27, 28];
• Общеклинический показатель воспаления — скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Контроль за состоянием язв проводился каждые 3 дня, что позволяло своевременно корректировать лечебные мероприятия, оценивать необходимость изменения типа перевязочного материала и оптимизировать параметры воздействия ТИГ. Такой частый мониторинг способствовал раннему выявлению осложнений и повышению эффективности комплексного лечения.
В дополнение к перечисленным методам, в исследовании применялся цитологический анализ изменений в клеточном составе раны, что позволило более глубоко оценить морфологическое состояние тканей и эффективность терапии. Материал для цитологии получали путём аккуратного забора соскоба с краёв язв с помощью стерильного шпателя или мягкой кисточки. Препараты фиксировались и окрашивались стандартными методами (Папаниколау, Романовского–Гимзы), после чего микроскопически оценивались клеточный состав, количество воспалительных клеток (нейтрофилы, макрофаги), присутствие фибробластов и признаки пролиферации эпителиальных клеток, а также бактериальная флора и признаки воспаления [29].
Цитологический анализ позволял контролировать динамику воспалительных и репаративных процессов на клеточном уровне, что обеспечивало дополнительную информацию о влиянии ТИГ на снижение воспаления и стимуляцию регенерации тканей, подтверждая данные клинических и лабораторных исследований.
Применение указанных методов соответствует современным стандартам клинических исследований в области лечения диабетических язв, обеспечивая достоверные и воспроизводимые данные, важные для оценки эффективности внедряемых терапевтических технологий [30].

Дебридмент и контроль состояния раны
Дебридмент представляет собой один из важнейших и неотъемлемых этапов комплексного лечения хронических трофических язв, включая диабетические раны. Основной задачей процедуры является удаление всех нежизнеспособных тканей, таких как некроз, фибринозные отложения и гиперкератоз, а также биоплёнки, которая способствует сохранению воспаления и препятствует нормальному заживлению раны [30]. Устранение этих барьеров позволяет ране перейти из состояния хронического воспаления в активную фазу грануляции и эпителизации, что существенно ускоряет восстановительные процессы [31].
В исследовании, проведённом на базе Подологического центра специализированного кабинета диабетической стопы, дебридмент выполнялся преимущественно механическим способом с применением стерильных хирургических инструментов — скальпелей, кюреток и ножниц. Процедура проводилась амбулаторно 1–2 раза в неделю, что определялось степенью выраженности некротических тканей и стадией раневого процесса. Перед выполнением манипуляции рана подвергалась поверхностной антисептической обработке растворами на основе октенидина, обладающими широким спектром антибактериальной активности и при этом не вызывающими выраженного цитотоксического действия на грануляционную ткань [32, 33].
Особое внимание уделялось выбору антисептиков в зависимости от стадии заживления. На этапах грануляции и эпителизации исключалось применение агрессивных и высушивающих средств (бетадин, йодофоры, перекись водорода), которые, согласно современным исследованиям, могут замедлять процессы ангиогенеза, препятствовать миграции кератиноцитов и усиливать апоптоз клеток раны, тем самым замедляя регенерацию [34, 35]. Вместо этого предпочтение отдавалось мягким, гидрофильным перевязочным материалам и антисептикам с низкой цитотоксичностью, способствующим поддержанию оптимального увлажнённого микроклимата раны.
Контроль состояния язвы осуществлялся каждые 3 дня и включал систематическую регистрацию следующих параметров:
• Количества и характера раневого экссудата (серозный, гнойный, кровянистый), что является индикатором активности воспалительного процесса и возможного инфицирования;
• Цвета, структуры и плотности грануляционной ткани, что отражает качество и скорость образования новой сосудистой сети и соединительной ткани;
• Наличия фибринозного налёта, гиперкератоза и признаков инфицирования (отёчность, покраснение, местная гипертермия);
• Степени эпителизации краёв язвы, которая характеризует степень закрытия раны и миграции эпителиальных клеток;
• Визуальной оценки с фотофиксацией, что обеспечивает объективную документацию динамики и возможность проведения планиметрического анализа.
На основании этих данных принимались решения о смене типа перевязочного материала — от сорбирующих повязок (например, альгинатных ) к гидрогелевым, а также о применении антисептических или стимулирующих эпителизацию средств. Важным аспектом было определение оптимального времени для включения технологии ионизации газов ( PlasmaHealth technology ), что обеспечивало максимальный синергизм лечебных эффектов [36].
Данный индивидуализированный и фазовый подход к ведению хронической раны, основанный на регулярном мониторинге и корректировке лечебных мероприятий, полностью соответствует современным принципам геронтоподологии и диабетологии. Такой протокол позволяет повысить эффективность лечения, снизить риск осложнений, таких как вторичное инфицирование и прогрессирование язвы, а также уменьшить сроки полного заживления [37, 38].
   Кроме того, исследования последних лет подчёркивают важность интеграции комплексных методов ухода за раной, включая оптимизацию микроциркуляции и использование современных перевязочных материалов с антимикробными и регенеративными свойствами, что также применялось в настоящем исследовании с использованием продукции компании HARTMANN [39,40].

Технология ионизации газов ( PlasmaHealth technology ): механизмы действия
Технология ионизации газов ( PlasmaHealth technology ) представляет собой физическое состояние вещества, при котором нейтральный газ частично ионизирован под действием высокочастотного электрического разряда. При этом температура газа остаётся ниже 40°C, что позволяет безопасно применять ТИГ в медицинских целях, в том числе на открытых ранах. В состав ТИГ входят активные формы кислорода и азота (ROS и RNS), ионы, электроны, УФ-излучение, озон, пероксиды, а также слабые электромагнитные поля и электрические токи [41, 42].
Благодаря комплексному физико-химическому воздействию, холодная плазма оказывает выраженное биологическое влияние на различные звенья патогенеза хронической раны. Ниже представлены ключевые механизмы действия ТИГ, доказанные в клинических и экспериментальных исследованиях:
1. Антимикробное действие.
ТИГ демонстрирует широкий спектр антимикробной активности за счёт генерации активных форм кислорода и азота, способных вызывать окислительное повреждение клеточных мембран, белков и ДНК патогенов. Особенно важной особенностью ТИГ является её способность разрушать зрелые биоплёнки, устойчивые к антибиотикам и антисептикам. В ряде исследований подтверждена эффективность плазменной терапии против штаммов Staphylococcus aureus (включая MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans и других микроорганизмов, типично обнаруживаемых в инфицированных трофических язвах [43–46].
2. Противовоспалительное действие.
Под действием ТИГ происходит модуляция воспалительного ответа: наблюдается снижение уровня провоспалительных цитокинов, включая интерлейкин-1β (IL-1β), фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), а также угнетение активности транскрипционного фактора NF-κB, играющего центральную роль в поддержании хронического воспаления. Это приводит к уменьшению воспалительной инфильтрации, отёка и болевого синдрома, что особенно важно на фоне хронических, долго незаживающих ран [47, 48].
3. Стимуляция ангиогенеза.
ТИГ активирует экспрессию гипоксия-индуцированного фактора HIF-1α и сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), способствуя формированию новых капилляров в зоне повреждения и улучшая микроциркуляцию. Это обеспечивает повышенное снабжение тканей кислородом и питательными веществами, что критично для перехода от воспалительной фазы к фазе пролиферации [49, 50].
4. Репаративное и регенераторное действие.
Под влиянием ТИГ происходит активация фибробластов, увеличение продукции коллагена и компонентов внеклеточного матрикса, а также ускорение пролиферации и миграции эпителиальных клеток, способствующее быстрой эпителизации язвенной поверхности. Эти процессы являются фундаментальными для восстановления целостности кожного покрова и формирования зрелой грануляционной ткани [41,50].
Технические параметры и переносимость процедуры
В настоящем исследовании использовалось сертифицированное устройство и обработка в режиме плазменного душа на аппарате PlasmaHealth. Воздействие проводилось 3 раза в неделю, продолжительность одного сеанса составляла 5 минут. Все пациенты хорошо переносили процедуру, не отмечено местных или системных побочных эффектов. Отсутствие ожогов, боли и раздражения позволяет считать холодную плазму безопасным методом физического воздействия, пригодным для применения даже у пациентов с чувствительной кожей или коморбидными состояниями [51].

Разгрузка плантарных язв
Разгрузка является фундаментальным и обязательным компонентом комплексного лечения подошвенных (плантарных) язв у пациентов с диабетической стопой и другими хроническими поражениями кожи стопы. Она направлена на снижение или полное устранение давления и трения в области раневого дефекта, что предотвращает повторную травматизацию тканей и способствует созданию оптимальных условий для их восстановления [52].
В настоящем исследовании все пациенты основной  и контрольной групп получали разгрузку в первые 24 часа после включения в клинический протокол, что соответствует рекомендациям ведущих международных руководств по лечению диабетических язв [38, 53]. Своевременное начало разгрузки является одним из ключевых факторов, способствующих улучшению исходов терапии и снижению частоты повторных язвенных дефектов.
Для достижения максимального эффекта применялись различные методы и средства разгрузки:
• Индивидуальные ортопедические стельки, изготовленные с учётом особенностей стопы пациента и расположения язвы. Использование таких стелек позволяет равномерно распределить нагрузку по подошвенной поверхности, уменьшить давление на патологическую зону и обеспечить амортизацию при ходьбе. Современные материалы для стелек обеспечивают оптимальную поддержку и долговременную износостойкость [54].
• Вспененные и войлочные разгрузочные элементы Fresco — специализированные ортопедические компоненты, изготовленные из легких, эластичных и высококачественных материалов. Эти элементы обладают уникальными амортизационными свойствами, позволяющими значительно снизить динамическое и статическое давление на подошвенную поверхность стопы, особенно в зоне язвенных дефектов. Пористая структура и мягкость материалов эффективно гасят удары и трение при ходьбе, снижая риск дальнейшего повреждения тканей и способствуя ускоренному заживлению ран [55, 56].
Войлочные элементы Fresco обеспечивают стабильную и мягкую разгрузку, адаптируясь к анатомическим особенностям стопы каждого пациента, что особенно важно при деформациях и гиперкератозе. Вспененные материалы Fresco, помимо амортизации, обладают гигроскопичностью и воздухопроницаемостью, поддерживая оптимальный микроклимат кожи и предотвращая мацерацию и развитие вторичной инфекции. Их легкость и гибкость повышают комфорт и комплаенс пациентов, а возможность индивидуальной подгонки позволяет создавать персонализированные разгрузочные системы [57].
Контроль адекватности разгрузки осуществлялся на каждом визите: визуально — с оценкой состояния раны, а также с учётом субъективных ощущений пациентов. При необходимости выполнялась коррекция ортопедических средств для достижения оптимального разгрузочного эффекта и предотвращения новых травм [58].
Реализация разгрузки позволила устранить локальное давление в области поражения, создав благоприятное микроокружение для репаративных процессов и снижая риск рецидивов, инфекционных осложнений и некрозов окружающих тканей. Кроме того, систематическая разгрузка способствовала улучшению микроциркуляции и уменьшению воспаления в зоне раны, что дополнительно стимулировало заживление [59].
Таким образом, разгрузка плантарных язв с применением вспененных и войлочных материалов Fresco выступает важной составляющей мультидисциплинарного подхода к лечению диабетической стопы, который включает не только локальные методы, но и коррекцию метаболических нарушений, контроль гликемии и обучение пациентов [60].

Перевязочные материалы (HARTMANN)
Современный подход к лечению хронических ран, в том числе трофических язв при синдроме диабетической стопы, включает фазовый выбор перевязочных средств, соответствующий стадии раневого процесса. Компания HARTMANN разработала широкий спектр специализированных повязок, позволяющих обеспечить эффективную защиту, санацию и стимуляцию заживления в соответствии с принципами доказательной медицины.
1. Фаза экссудации — Sorbalgon.
Это повязка на основе кальциевого альгината, полученного из бурых морских водорослей. При контакте с экссудатом образует мягкий гелеобразный субстрат, что способствует деликатной очистке раны, уменьшает травматизацию тканей при перевязках и обеспечивает поддержание влажной среды, необходимой для активации репаративных процессов [61, 62].
2. Воспалительная фаза — Zetuvit Plus.
Современная многослойная абсорбирующая повязка с высокими впитывающими свойствами и мягкой силиконовой контактной поверхностью. Эффективно контролирует мацерацию окружающих тканей, способствует снижению отека и защиты краёв раны. Силиконовый край обеспечивает надёжную, но atraumatic фиксацию даже при частых сменах повязок, что особенно важно у пациентов с чувствительной кожей [62, 63].
3. Фаза грануляции и наличие риска инфицирования — Atrauman Ag.
Нетканая повязка, пропитанная серебросодержащими соединениями, оказывает пролонгированное антимикробное действие, эффективна против широкого спектра микроорганизмов, включая устойчивые штаммы. Материал не прилипает к раневой поверхности, тем самым минимизирует боль и риск повторного травмирования грануляционной ткани [63, 64].
4. Фаза эпителизации — Branolind N.
Сетчатая мазевая повязка, содержащая перуанский бальзам, обладающий регенераторными и антисептическими свойствами. Обеспечивает свободное проникновение кислорода к ткани, не препятствует эпителизации, способствует формированию тонкого, прочного эпителиального слоя и уменьшению рубцевания [64].
Такая последовательность применения перевязочных материалов позволяет обеспечить физиологически оптимальные условия для заживления раны на каждом этапе, улучшая исходы и снижая частоту хронизации и рецидивов. Поддержание влажной среды, контроль микробной колонизации, стимуляция клеточной регенерации — все эти механизмы реализуются в рамках комплексной терапии с учётом фаз раневого процесса [65].

Результаты
По завершении 4-недельного курса терапии были получены статистически и клинически значимые различия между основной (ТИГ + повязки HARTMANN) и контрольной группами:
• Сокращение площади язвенных дефектов в основной группе составило в среднем 62,4%, тогда как в контрольной группе — 32,8% (р < 0,01), что указывает на выраженное ускорение репаративных процессов при комплексной терапии. Площадь раны начинала уменьшаться уже с 10–12 дня лечения. • Формирование зрелых грануляций (визуально и по цитологическим критериям) наблюдалось у 86% пациентов основной группы против 40% в контрольной, что подтверждает влияние ТИГ и правильно подобранных повязок на переход воспаления в фазу пролиферации. • Уровень C-реактивного белка (CRP) снизился с 28 до 10 мг/л в основной группе, тогда как в контрольной — до 19 мг/л, что отражает более выраженное противовоспалительное действие терапии с ТИГ. • Уровень IL-6 (интерлейкин-6), ключевого медиатора хронического воспаления, снизился с 18,4 до 9,6 пг/мл, в то время как в контрольной группе средний показатель остался на уровне 13,1 пг/мл. • VEGF (vascular endothelial growth factor), отвечающий за ангиогенез, увеличился с 57 до 104 пг/мл в основной группе, что демонстрирует усиление микроциркуляции и васкуляризации в зоне язвы. • Микробиологический посев на 21-й день остался положительным лишь у 33% пациентов основной группы, против 73% в контрольной, что подтверждает антисептическую эффективность комплексного подхода (ТИГ + Atrauman Ag). Дополнительным подтверждением служили данные цитологических анализов, фиксирующие уменьшение количества нейтрофилов и появление активных фибробластов.Обсуждение
Интеграция технологии ионизации газов ( PlasmaHealth technology ) и фазово ориентированного подхода к выбору перевязочных материалов продемонстрировала выраженные преимущества в лечении трофических язв у пациентов с диабетической стопой. Полученные результаты подтверждают, что такое сочетание оказывает мультифакторное терапевтическое воздействие: ускоряет очищение раны от некротических масс, стимулирует формирование грануляционной ткани, снижает микробную нагрузку и воспалительный фон. Клинически значимое уменьшение площади язвы, улучшение биомаркеров воспаления (CRP, IL-6) и увеличение уровня VEGF у пациентов основной группы указывают на активацию процессов репарации и ангиогенеза под действием ТИГ.
Одним из ключевых факторов успеха комплексной терапии стала правильная организация перевязочного процесса. Использование повязок HARTMANN в соответствии с фазами раневого процесса обеспечивало не только оптимальные условия влажной среды, но и выполняло ряд дополнительных функций — антимикробную защиту (Atrauman Ag), эффективное управление экссудатом (Sorbalgon, Zetuvit Plus Silicone Border), стимуляцию эпителизации (Branolind N). Такой индивидуализированный подход к выбору повязок позволил значительно повысить эффективность лечения, минимизировать риск мацерации и повторного инфицирования, а также сократить срок заживления язв.
Особое внимание следует уделить разгрузке стопы, которая является критически важной при наличии язв на плантарной поверхности. Применение разгрузочных материалов позволило устранить давление на раневую поверхность, снизить риск прогрессирования поражения мягких тканей и улучшить микроциркуляцию в зоне поражения. Это подтверждает, что без адекватной разгрузки даже самые современные технологии и повязки теряют свою эффективность.
Таким образом, представленный подход сочетает в себе элементы как инновационного, так и доказательного лечения, обеспечивая комплексное воздействие на ключевые патофизиологические механизмы хронической раны. Он обладает высоким потенциалом к внедрению в клиническую практику, особенно в условиях специализированных кабинетов диабетической стопы и амбулаторных центров по лечению хронических ран.

Заключение
На основании проведённого исследования можно сделать вывод, что применение технологии ионизации газов ( PlasmaHealth technology ) в составе комплексного лечения трофических язв при диабетической стопе значительно повышает клиническую эффективность терапии. В сочетании с фазово-ориентированным использованием перевязочных материалов компании HARTMANN и обязательной разгрузкой плантарной поверхности стопы, ТИГ обеспечивает выраженное антимикробное, противовоспалительное и регенеративное действие, инициирует активное восстановление тканей и сокращение сроков репарации, снижает риски инфекционных осложнений и улучшает общее состояние пациентов.
Такой терапевтический подход позволяет воздействовать не только на симптомы, но и на патогенетические механизмы хронического раневого процесса. Биохимические и цитологические данные подтверждают снижение воспаления, активацию ангиогенеза и усиление репарации тканей. Практическая реализация данного метода в условиях амбулаторного или дневного стационара не требует сложного оборудования и может быть легко адаптирована в большинстве лечебных учреждений.
Безопасность и хорошая переносимость ТИГ-терапии, а также удобство и эффективность современных повязок делают предложенную схему лечения доступной для широкого применения. Методика соответствует современным требованиям персонализированной медицины и обладает высоким потенциалом для включения в клинические рекомендации по лечению хронических язв у пациентов с диабетической стопой.
Таким образом, комплексная терапия с использованием ТИГ, фазово подобранных перевязочных материалов и разгрузки стопы может рассматриваться как перспективное направление современной раневой терапии, соответствующее стандартам доказательной медицины и направленное на улучшение качества жизни пациентов с диабетическими осложнениями. Методика безопасна, применима в амбулаторной практике и может быть рекомендована к включению в клинические рекомендации.

Список литературы:

1. International Diabetes Federation. IDF Clinical Practice Recommendations on the Diabetic Foot – 2017. Brussels: IDF; 2017.

2. Boulton AJM, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet. 2005;366(9498):1719–1724.

3. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367–2375.

4. Nather A, Wong KL. Distal foot amputations for diabetic foot infections: surgical techniques. Diabet Foot Ankle. 2010;1:10.3402/dfa.v1i0.5704.

5. James GA, Swogger E, Wolcott R, Pulcini ED, Secor P, Sestrich J, et al. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen. 2008;16(1):37–44.

6. Malone M, Bjarnsholt T, McBain AJ, James GA, Stoodley P, Leaper D, et al. The prevalence of biofilms in chronic wounds: a systematic review and meta-analysis of published data. J Wound Care. 2017;26(1):20–25.

7. Isbary G, Morfill G, Schmidt HU, Georg T, Ramrath K, Heinlin J, et al. A first prospective randomized controlled trial to decrease bacterial load using cold atmospheric argon plasma on chronic wounds in patients. Br J Dermatol. 2010;163(1):78–82.

8. Kisch T, Helmke A, Schleusser S, Song J, Liodakis E, Stang FH, et al. Improvement of cutaneous microcirculation by cold atmospheric plasma (CAP): results of a controlled, prospective cohort study. Microvasc Res. 2016;104:55–62.

9. Metelmann HR, Seebauer C, Miller V, Fridman A, Bauer G, Bussiahn R, et al. Clinical experience with cold plasma in the treatment of locally advanced head and neck cancer. Clin Plasma Med. 2018;9:6–13.

10. Isbary G, Heinlin J, Shimizu T, Zimmermann JL, Morfill G, Schmidt HU, et al. Successful and safe use of 2 min cold atmospheric argon plasma in chronic wounds: results of a randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2012;167(2):404–410.

11. Hartmann Group. Wound Management Solutions. [Internet]. Available from: https://www.hartmann.info/en-gb/customer-solutions/healthcare-professional/therapy-solutions/hydroclean-advance

12. Hartmann Group. Medical knowledge | Moist wound healing. [Internet]. Available from: https://www.hartmann.info/en-ae/articles/6/5/management-of-chronic-wounds

13. Bus SA, van Netten JJ, Lavery LA, Monteiro-Soares M, Rasmussen A, Jubiz Y, et al. IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(Suppl 1):16–24.

14. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR, Constantinides GP, Zamorano RG, Athanasiou KA, et al. Home monitoring of foot skin temperatures to prevent ulceration. Diabetes Care. 2004;27(11):2642–2647.

15. Falanga V. Wound healing and its impairment in the diabetic foot. Lancet. 2005;366(9498):1736–1743.

16. Brem H, Tomic-Canic M. Cellular and molecular basis of wound healing in diabetes. J Clin Invest. 2007;117(5):1219–1222.

17. Okonkwo UA, DiPietro LA. Diabetes and wound angiogenesis. Int J Mol Sci. 2017;18(7):1419.

18. Wetzler C, Kämpfer H, Stallmeyer B, Pfeilschifter J, Frank S. Large and sustained induction of chemokines during impaired wound healing in the genetically diabetic mouse: prolonged persistence of neutrophils and macrophages during the late phase of repair. J Invest Dermatol. 2000;115(2):245–253.

19. Loots MA, Lamme EN, Zeegelaar J, Mekkes JR, Bos JD, Middelkoop E. Differences in cellular infiltrate and extracellular matrix of chronic diabetic and venous ulcers versus acute wounds. J Invest Dermatol. 1998;111(5):850–857.

20. Wolcott RD, Rhoads DD, Dowd SE. Biofilms and chronic wound inflammation. J Wound Care. 2008;17(8):333–341.

21. Bjarnsholt T, Kirketerp-Møller K, Jensen PØ, Madsen KG, Phipps R, Krogfelt K, et al. Why chronic wounds will not heal: a novel hypothesis. Wound Repair Regen. 2008;16(1):2–10.

22. Percival SL, McCarty SM, Lipsky B. Biofilms and wounds: an overview of the evidence. Adv Wound Care (New Rochelle). 2015;4(7):373–381.

23. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, et al. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012;54(12):e132–e173.

24. Haidari H, Mozaffari S, Hadian R, Salari M. The efficacy of cold atmospheric plasma therapy on diabetic foot ulcers: a systematic review. J Diabetes Metab Disord. 2020;19(2):1197–1206.

25. Smith-Strøm H, Iversen MM, Igland J, Østbye T, Skeie S, Ødegård K, et al. Effectiveness of advanced wound dressings in the treatment of diabetic foot ulcers: a randomized controlled trial. Wound Repair Regen. 2018;26(3):288–296.

26. Wiegand C, Abel M, Ruth P, Hipler UC. Planimetry of chronic wounds in clinical trials. J Wound Care. 2015;24(1):11–17.

27. Chen L, Deng H, Cui H, Fang J, Zuo Z, Deng J, et al. Inflammatory responses and inflammation-associated diseases in organs. Oncotarget. 2018;9(6):7204–7218.

28. Carmeliet P. VEGF as a key mediator of angiogenesis in cancer. Oncology. 2005;69 Suppl 3:4–10.

29. Bobokulova S., Achilova O. Changes in the cytological picture in long-term non-healing wounds. Republic Scientific Research Medical Center of Hematology, Uzbekistan; 2023.

30. Edwards J, Harding KG. Bacteria and wound healing. Curr Opin Infect Dis. 2004;17(2):91–96.

31. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA, Dowsett C, Harding K, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen. 2003;11 Suppl 1:S1–28.

32. Kramer A, Dissemond J, Kim S, Martínez-Zapata MJ, Santos-López A, Partecke LI, et al. Antiseptics and wound healing: the importance of choosing the right product. J Wound Care. 2018;27(Sup5):S3–S11.

33. Cooper RA. Topical antimicrobial agents used in the management of infected wounds. Int J Dermatol. 1994;33(7):469–475.

34. Percival SL, McCarty S, Hunt JA, Woods EJ. The effects of pH on wound healing, biofilms, and antimicrobial efficacy. Wound Repair Regen. 2014;22(2):174–186.

35. Hinrichs R, Tovar M, Schmidt T, John H, Haase I. Effects of antiseptics on wound healing and skin cell viability: a systematic review. J Wound Care. 2017;26(6):344–355.

36. Isbary G, Morfill G, Schmidt HU, Georgi M, Zimmermann JL, Shimizu T, et al. A first prospective randomized controlled trial to decrease bacterial load using cold atmospheric argon plasma on chronic wounds in patients. Br J Dermatol. 2010;163(1):78–82.

37. Wounds International. Best practice guidelines: Wound management in diabetic foot ulcers. London: Wounds International; 2013.

38. Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. Lancet. 2003;361(9368):1545–1551.

39. Ousey K, Cutting KF. Managing wounds as a team effort: the importance of a multidisciplinary approach. Br J Community Nurs. 2016;21(Sup9):S20–S26.

40. Jones J, Grey JE, Harding KG. Wound dressings. BMJ. 2006;332(7544):777–780.

41. Fridman G, Friedman G, Fridman A, Gutsol A. Applied plasma medicine. Plasma Process Polym. 2008;5(6):503–533.

42. Kong MG, Kroesen G, Morfill G, Nosenko T, Shimizu T, Van Dijk J, Zimmermann JL. Plasma medicine: an introductory review. New J Phys. 2009;11(11):115012.

43. Heinlin J, Isbary G, Stolz W, Morfill G, Landthaler M, Shimizu T, et al. Plasma applications in medicine with a special focus on dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(1):1–11.

44. Lu X, Naidis GV, Laroussi M, Reuter S, Graves DB, Ostrikov KK. Reactive species in non-equilibrium atmospheric-pressure plasmas: Generation, transport, and biological effects. Phys Rep. 2016;630:1–84.

45. Maisch T, Shimizu T, Isbary G, Heinlin J, Karrer S, Zimmermann JL, et al. Contact-free inactivation of Candida albicans biofilms by cold atmospheric plasma. Appl Environ Microbiol. 2012;78(15):5217–5223.

46. Hasse S, Gaida S, Reuter S, Weltmann KD, von Woedtke T. Inactivation of Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa by cold atmospheric plasma and their biofilms. Appl Microbiol Biotechnol. 2015;99(21):8827–8836.

47. Arjunan KP, Sharma A, Ptasinska S. Effects of atmospheric pressure plasmas on isolated and cellular DNA — a review. Int J Mol Sci. 2015;16(6):13395–13413.

48. Evert K, Reinartz M, Sies H. Oxidative stress and antioxidant defense mechanisms in plasma medicine. Free Radic Biol Med. 2017;110:58–68.

49. Privat-Maldonado A, Boehm D, Weltmann KD, Reuter S. Non-thermal plasma induces angiogenesis through reactive oxygen species. Int J Mol Sci. 2018;19(9):2802.

50. Gorbanev Y, Kubicova L, Botek E, Anzenbacher P, Clupek M. The effect of cold atmospheric plasma on fibroblast proliferation and collagen synthesis. J Phys D Appl Phys. 2019;52(19):195201.

51. Isbary G, Stolz W, Shimizu T, Monetti R, Schmidt HU, Heinlin J, et al. Cold atmospheric plasma device for treatment of chronic wounds. Clin Plasma Med. 2013;1(1):25–30.

52. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. Am Fam Physician. 1998;57(6):1325–1332.

53. Game FL, Hinchliffe RJ, Apelqvist J, et al. A systematic review of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28(Suppl 1):119–141.

54. Bus SA. The role of pressure offloading on diabetic foot ulcer healing and prevention of recurrence. Plast Reconstr Surg. 2016;138(3 Suppl):179S–187S.

55. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, et al. Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care. 1999;22(1):157–162.

56. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR, et al. Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients: use of temperature monitoring as a self-assessment tool. Diabetes Care. 2007;30(1):14–20.

57. Veves A, Murray HJ, Young MJ, Boulton AJ. The risk of foot ulceration in diabetic patients with high foot pressure: a prospective study. Diabetes Care. 1992;15(12):1837–1841.

58. Wukich DK, Armstrong DG, Attinger CE, et al. Inpatient management of diabetic foot disorders: a clinical guide. Diabetes Metab Res Rev. 2013;29(5):327–335.

59. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005;293(2):217–228.

60. Boulton AJM, Armstrong DG, Albert SF, et al. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(8):1679–1685.

61. Thomas S, Fear M, Humphreys J, Dissemond J. The use of alginate dressings in wound management. J Wound Care. 2000;9(10):407–410.

62. Wiegand C, Abel M, Ruth P, Hipler UC. Clinical performance and safety of a newly developed superabsorbent wound dressing with silicone adhesive. J Wound Care. 2016;25(8):S22–S28.

63. Leaper DJ, Schultz G, Carville K, Fletcher J, Swanson T, Drake R. Extending the TIME concept: what have we learned in the past 10 years? Int Wound J. 2012;9(Suppl 2):1–19.

64. Dissemond J, Goos M, Wagner SN. The role of Branolind N in the treatment of wounds. GMS Krankenhhyg Interdiszip. 2012;7(1):Doc04.

65. Ousey K, Atkin L, Milne J, Stephenson J. A guide to wound exudate management: identifying the cause and selecting appropriate management. Wounds UK. 2017;13(3):S1–S11.